1. Konsep Dasar Dengue Hemorrhagic Fever
a. Pengertian
Demam Berdarah Dengue adalah Penyakit demam akut yang disebabkan oleh empat serotype virus dengue dan ditandai dengan empat gejala klinis utama yaitu demam yang tinggi, manifestasi perdarahan, hepatomegali dan tanda - tanda kegagalan sirkulasi sampai timbulnya renjatan (sindrom renjatan dengue) sebagai akibat dari kebocoran plasma yang dapat menyebabkan kematian (Soegijanto Soegeng, 2002).
Demam Berdarah Dengue adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus dengue (arbo virus) yang masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedaes aeypti. (Suriadi, 2001).
Demam Berdarah Dengue adalah penyakit febris akut, seringkali disertai dengan nyeri kepala, nyeri tulang atau sendi dan otot, ruam dan leucopenia sebagai gejalanya. (WHO, 1999)
Demam Berdarah Dengue adalah Penyakit yang terdapat pada anak dan dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi yang biasanya memburuk setelah dua hari pertama. (Noer Sjaifoellah, 1999)
b. Patofisiologi
Setelah virus dengue masuk ke dalam tubuh manusia melalui gigitan nyamuk Aedes egypty. Pasien akan mengalami keluhan dan gejala karena viremia, seperti demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal seluruh badan, hiperemia di tenggorok, timbulnya ruam dan kelainan yang mungkin terjadi pada sistem retikuloendotelial seperti pembesaran kelenjar-kelenjar getah bening, hati dan limpa. Ruam pada DHF disebabkan oleh kongesti pembuluh darah di bawah kulit. DHF dapat terjadi bila seseorang setelah terinfeksi dengue pertama kali, mendapat infeksi berulang virus dengue lainnya. Re-infeksi ini akan menyebabkan suatu reaksi anamnestik antibodi, sehingga menimbulkan konsentrasi kompleks antigen antibodi (kompleks virus antibodi) yang tinggi. Terdapatnya kompleks virus antibodi dalam sirkulasi darah mengakibatkan pembentukan aktivasi sistem komplemen, agregasi trombosit dan aktivasi koagulasi. Kompleks virus-antibodi akan mengaktivasi sistem komplemen, yang berakibat dilepaskannya anafilatoksin C3a dan Csa, histamin dan serotinin yang menyebabkan meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah dan menghilangnya plasma melalui endotel dinding tersebut, suatu keadaan yang amat berperan dalam teIrjadinya renjatan Timbulnya agregasi trombosit menyebabkan pelepasan trombosit oleh sistem retikuloendotelial dengan akibat trombositopenia hebat sehingga terjadi koagulapati atau gangguan fungsi trombosit yang menimbulkan renjatan/syok. Renjatan yang berkepanjangan dan berat menyebabkan diseminated intravaskuler coagulation (DIC) sehingga perdarahan hebat dengan prognosis buruk dapat terjadi.. Terjadinya aktivasi faktor Hageman (faktor XII) dengan akibat akhir terjadinya pembekuan intravaskular yang meluas. Dalam proses aktivasi ini, plasminogen akan menjadi Plasmin yang berperan dalam pembentukan anafilatoksin dan penghancuran fibrin. Disamping itu akan merangsang sistem kinin yang berperan dalam proses meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah. Hal ini berakibat mengurangnya volume plasma, hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi dan renjatan. Plasma merembes selama perjalanan penyakit mulai dari saat permulaan demam dan mencapai puncaknya pada saat renjatan. Renjatan hfpovolemia bila tidak segera diatasi dapat berakibat anoksia jaringan, asidosis metabolik dan kematian. Gambaran klinis sangat bervariasi dari yang sangat ringan hingga yang sedang dengan masa inkubasi antara 3 - 15 hari rata-rata 5 - 8 hari. Manifestasi klinis yang mungkin muncul pada DHF adalah demam atau panas, lemah, sakit kepala, anoreksia (mual, haus, sakit saat menelan), nyeri ulu hati, nyeri otot dan sendi, pegalpegal pada seluruh tubuh, konstipasi (sembelit), mukosa mulut kering, wajah kemerahan (flushing), perdarahan gusi, lidah kotor (kadang-kadang), petekie (uji turniket (+)), epistaksis, ekimosis, hematoma, hematemesis, melena, hiperemia pada tenggorokan, nyeri tekan pada epigastrik. Pada renjatan (derajat IV) nadi cepat dan lemah, hipotensi, ekstrimitas dingin, gelisah, sianosis perifer, nafas dangkal. Pada DHF sering dijumpai pembesaran hati (hepatomegali), limpa (splenomegali), dan kelenjar getah bening yang akan kembali normal pada masa penyembuhan. Adapun komplikasi dari penyakit DHF adalah Hipotensi, Hemokonsentrasi, Hipoproteinemia, Efusi dan Renjatan / Syok hipovolemia.
c Pemeriksaan Diagnostik
Dilakukan pemeriksaan laboratorium yaitu :
1) Darah
Pada DHF akan dijumpai leukopenia yang akan terlihat pada hari ke-2 atau ke-3 dan titik terendah pada saat peningkatan suhu kedua kalinya. Pada saat suhu meningkat kedua kalinya sel limposit relatif sudah bertambah.sel-sel eusinofil sangat berkurang. Pada DHF umumnya dijumpai trombositopenia (<100.000/mm3) dan haemokonsentrasi (kadar ht 
20% dari normal). Uji tourniquet yang positif merupakan pemeriksaan penting pada pemeriksaan kimia darah tampak hipoproteinemia, hiponatremia, serta hipokalemia, SGOT, SGPT, ureum dan PH darah mungkin meningkat, sedangkan reserve merendah
2) Air seni
Mungkin ditemukan albuminuria ringan.
3) Sumsum tulang
Pada awal sakit biasanya hiposelular, kemudian menjadi hiperselular pada hari kelima dengan gangguan maturasi sedangkan pada hari kesepuluh biasanya sudah kembali normal untuk semua data.
4) Serologi
Uji serologi untuk infeksi dengue dapat dikategorikan menjadi:
a) Uji serologi memakai serum ganda, yaitu serum yang diambil pada masa akut dan konvalesen, yaitu pengikatan kompelemen (PK), uji netralissi (NT), dan uji dengue blot. Pada uji ini dicari kenaikan antibodi anti dengue sebanyak minimal 4 kali.
b) Uji serologi memakai serum tunggal, yaitu uji dengue blot yang mengukur antibodi, anti dengue tanpa memandang kelas antibodinya, uji IgM anti dengue yang mengukur hanya anti bodi antidengue dari kelas IgM. Pada uji ini yang dicari adalah ada tidaknya atau titer tertentu antibodi antidengue.
f. Penatalaksanaan Medis
1) Penatalaksanaan penderita DHF adalah :
a) Tirah baring atau istirahat baring
b) Diet makanan lunak
c) Minum banyak 50ml/kg BB dalam 4-6 jam pertama dapat berupa : susu, teh manis, sirup, jus buah, dan oralit, pemberian cairan merupakan hal yang paling penting bagi penderita DHF. Setelah keadaan dehidrasi dapat diatasi, memberikan cairan rumatan 80-100 ml/kg BB dalam 24 jam berikutnya.
d) Pemberian cairan intravena pada pasien DBD tanpa renjatan dilakukan bila pasien terus menerus muntah sehingga tidak mungkin diberikan makanan per oral atau didapatkan nilai hematokrit yang bartendensi terus meningkat (>40 vol %). Jumlah cairan yang diberikan tergantung dari derajat dehidrasi dan kehilangan elektrolit, dianjurkan cairan glukosa 5% dalam 1/3 larutan Nacl 0,9%.
e) Cairan-cairan yang digunakan untuk penggantian volume dengan cepat mencakup berikut ini :
(1) Kristaloid
Larutan ringer laktat (RL) atau dektrose 5% dalam larutan RL (D5/RL), larutan Ringer Asetat (RA) atau dektrose 5% dalam larutan asetat (D5/RA), larutan garam faali (D5/GF)
(2) Koloid
Dekstran 40 dan plasma.
f) Monitor tanda-tanda vital tiap 3 jam (suhu, nadi, tensi, pernapasan) jika kondisi pasien memburuk, observasi ketat tiap jam.
g) Periksa Hb, Ht dan trombosit setiap hari
h) Pemberian obat antipiretik
i) Monitor tanda-tanda dini renjatan meliputi keadaan umum, perubahan tanda-tanda vital, hasil-hasil pemeriksaan laboratoriurn yang memburuk.
j) Monitor tanda-tanda pendarahan lebih lanjut
k) Pemberian antibiotika bila terdapat kekhwatiran infeksi sekunder
l) Bila timbul kejang dapat diberikan diazepam (kolaborasi dengan dokter).
2) Penatalaksanaan Penderita DHF berdasarkan derajat keparahan
a) Penanganan DHF derajat I atau derajat II tanpa peningkatan hematokrit.
Pasien masih dapat minum
(1) Beri minum banyak 1-2 liter/hari atau I sdm tiap 5 menit
(2) Jenis minuman : air putih, teh manis, sirup, jus buah, susu.
(3) Bila suhu > 380C beri parasetamol
(4) Bila kejang beri antikonvulsif
(5) Monitor gejala klinis dan laboratorium
(6) Perhatikan tanda syok
(7) Palpasi hati setiap hari
(8) Ukur diuresis setiap hari
(9) Awasi perdarahan
(10) Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam
(11) Jika ada perbaikan klinis dan laboratorium pasien diijinkan untuk pulang
Pasien tidak dapat minum
(1) Jika pasien muntah terus-menerus maka lakukan kolaborasi pemasangan IVFD NaCl 0,9% : Dekstrosa 5% (1:3), tetesan rumatan sesuai berat badan.
(2) Periksa Fib, Ht, trombosit tiap 6-12 jam, jika Ht naik atau trombosit turun maka pemasangan IVFD NaCI, 0,9% berbanding dekstrosa 5% diganti dengan ringer laktat dengan tetesan disesuaikan.
b) Penanganan DHF derajat I dengan peningkatan Ht>20%
(1) Pertama berikan cairan awal yaitu : RL/NaCI 0,9% atau RLDS/NaCl 0,9% + D5, 6-7 ml/kg BB/jam.
(2) Setelah itu monitor tanda vital/nilai Ht dan trombosit tiap 6 jam.
(a) Jika ada perbaikan maka ada menunjukkan tanda-tanda : tidak gelisah, nadi kuat, tekanan darah stabil, diuresis cukup(12m/kg BB/jam), Ht turun (2 kali pemeriksaan).
(3) Jika sudah menunjukkan perbaikan tetesan dikurangi menjadi 5ml/kg BB/jam
(4) Setelah 1 jam berlalu dan kondisi pasien masih menunjukkan perbaikan maka tetesan disesuaikan menjadi 3 ml/kg BB/jam.
(5) Setelah itu IVFD di stop pada 24-48 jam, bila tanda vital/ Ht stabil, diuresis cukup.
(6) Jika pada saat menurunkan tetesan menjadi 5 ml/kg BB/jam kemudian ditemukan tanda vital memburuk dan Ht meningkat maka tetesan dinaikkan 10-15ml/kg BB/jam tetesan dinaikkan secara bertahap. Kemudian lakukan evaluasi 12-24 jam jika pada saat evaluasi ditemukan tanda vital tidak stabil dengan tanda adanya distres pernapasan dan Ht naik maka segera berikan koloid 20-30m1/kgBB dan jika Ht menurun maka lakukan transfusi darah segera 10ml/kgBB.
(7) Jika sudah ada perbaikan, maka lanjutkan tindakan dari pengurangan tetesan 5ml/kgBB/jam dan seterusnya. Jika tidak ada perbaikan yang ditunjukkan dengan tanda-tanda: gelisah, distres pernapasan, frekwensi nadi meningkat, tekanan nadi < 20 mmHg, diuresis kurang/ tidak ada.
(8) Jika tidak menunjukkan adanya perbaikan maka tetesan akan dinaikkan 10-15ml/kgBB/jam secara bertahap.
(9) Kemudian dilakukan evaluasi 12-24 jam.
(10) Setelah dilakukan evaluasi didapatkan tanda vital tidak stabil yang ditunjukkan dengan adanya distres pernapasan dan peningkatan Ht, maka segera berikan koloid 20-30 ml/kgBB dan jika Ht menurun maka lakukan transfusi darah segera 10ml/kg BB.
(11) Jika sudah ada perbaikan maka lanjutkan tindakan dari pengurangan dari tetesan 5ml/kgBB/jam dan seterusnya
c) Penanganan DHF derajat III & IV
(1) Lakukan oksigenasi
(2) Penggantian volume (cairan kristaloid isotonik) Ringer Laktat/NaCl 0,9 % 20 ml/kgBB secepatnya (bolus dalam 30 menit).
(3) 30 menit kemudian lakukan evaluasi untuk mengetahui apakah syok sudah teratasi.
(4) Kemudian pantau tanda vital setiap 10 menit dan catat balance cairan intravena.
(5) Jika syok teratasi yang dapat ditunjukkan dengan tanda-tanda :
(a) Kesadaran membaik
(b) Nadi teraba kuat
(c) Tekanan nadi>20 mmHg
(d) Tidak sesak napas atau sianosis
(e) Diuresis cukup I ml/kgBB/jam
Kemudian cairan dan tetesan disesuaikan 10ml/kgBB/jam, setelah itu lakukan evaluasi ketat, misalnya ukur tanda vital, tanda perdarahan, diuresis, Hb, Ht, trombosit. Jika dalam 24 jam sudah stabil, maka berikan tetesan 5ml/kgBB/jam kemudian lanjutkan tetesan 3ml/kgBB/jam. Infus disetop tidak melebihi 48 jam setelah syok teratasi. Jika syok tidak teratasi yang ditunjukkan dengan tanda-tanda : kesadaran menurun, nadi lambat/tidak teraba, tekanan nadi<20 mmHg, ditress pernapasan/sianosis, kulit dingin dan lembab, ekstremitas dingin dan periksa kadar gula darah, kemudian lanjutkan pemberian cairan 20mlkg/BB/jam, setelah itu tambahkan koloid/plasma, dekstran 10-20 (maksimal 30) ml/kgBB/jam. Kemudian lakukan koreksi asidosis, setelah 1 jam lakukan evaluasi untuk mengetahui apakah syok sudah teratasi atau belum. Jika syok belum teratasi yang ditunjukkan dengan penurunan Ht atau Ht tetap tinggi/naik, maka berikan koloid 20ml/kgBB, kemudian dilanjutkan dengan pemberian transfusi darah segar 10ml/kgBB diulang sesuai kebutuhan. Jika syok sudah teratasi maka lanjutkan tindakan dari mengevaluasi ketat tanda vital, tanda perdarahan, diuresis, Hb, Ht, trombosit dan tindakan seterusnya.
e. Kriteria untuk pemulangan pasien
Kriteria berikut harus dipenuhi sebelum pasien yang pulih dari DHF/DSS dipulangkan.
1) Tidak ada demam selama sedikitnya 24 jam tanpa penggunaan terapi anti dernam (krioterapi atau antipiretik).
2) Kembalinya nafsu makan
3) Perbaikan klinis yang dapat terlihat
4) Haluaran urine baik
5) Hematokrit stabil
6) Melewati sedikitnya 2 hari setelah pemulihan dari syok
7) Tidak ada distres pernapasan dari efusi pleural atau asites
8) Jumlah trombosit lebih dari 50.000 per mm3
No comments:
Post a Comment